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社保部高調介入醫改定價權 醫保異地結算方案兩周內出臺
經營者人才網                www.speztex.com                2009-12-19

新醫保目錄出臺后,社保部的新醫改配套文件出臺步伐在加快。

接近人力資源和社會保障部(下稱社保部)的人士向《華夏時報》記者透露,為解決醫保難以異地結算問題,社保部已制定相關文件,年底前將正式出臺,實現醫保參保人員跨省醫療費用結算。

而醫保支付制度的改革,無論如何都繞不開公立醫院試點工作的展開,而衛生部對于落實公立醫院法人位也已有一想法處于醞釀之中。

異地結算年前出改革方案

在社保部公布醫保目錄之后,社保部也正在對困擾醫保的跨省支付難這一癥結動刀,醞釀醫療保險全國聯網異地結算。

接近社保部的人士透露:社保部正在對醫保支付制度進行調整,作為新醫改的配套文件,基本醫療保險異地就醫結算服務工作的指導意見文件已經完成,將于年底前出臺。

該人士表示,該文件出臺的目的就是解決醫保難以異地結算的癥結,實現醫保參保人員跨省醫療費用結算,減少個人墊付醫療費負擔,改進異地就醫結算服務。

據了解,在醫保異地結算上,各地已經有實際的探索。今年10月底,上海與周邊的寧波、揚州等10個城市啟動醫保費用異地報銷雙向代辦服務。另外,海南、山西等6省區于118舉行異地就醫結算合作協議簽約儀式,開始探索異地就醫區域協作機制。

一醫藥協會人士透露,1212左右,社保部和中國醫療保險研究會組織了監督服務強化管理的醫保專題研討會,社保部醫保司司長姚宏以及各省市醫保負責人參加了會議,會議著重探討了醫保支付制度的改革。

 該醫藥協會人士表示,在這次會議中,社保部提出,作為醫療服務的購買機構,以后還要在藥品價格制定、藥品招投標、醫院用藥和服務監督等方面介入決策和管理。這意味著社保部將介入藥品定價和醫療服務定價方面,將為自己奪得更多的話語權,改變配角的地位。

為此,社保部將會逐步引入藥品價格和醫療服務談判機制,將可能從結算標準、病種的定額支付標準、總額預付的額度等入手。

醫保付費改革啟動

醫保支付制度的改革是醫保管理體制改革的核心,對醫院藥品消費的影響更為直接和關鍵。能在一定程度上遏制醫院的趨利沖動,從而也促進了公立醫院的改革。

 當下,我國醫保支付費用多采用按服務項目結算、總額預付、按病種結算、按服務單元結算等結算形式。

上述醫藥協會人士表示,社保部醞釀將著重推動按人頭付費及按病種付費模式,在醫保專題研討會上,有專家建議在基層醫療機構推行按照人頭付費的模式,在三級醫院推行按病種付費的模式;鶎右约膊〉念A防和常見病的治療為主,三級醫院主要是大病治療為主。這意味著醫保付費方式將做重大調整。

這樣做比較好,如果按照這個方向改革,將會遏制醫院亂開高價藥品的沖動。該醫藥協會人士表示。

上述醫藥協會人士透露:目前衛生部正在制定公立醫院改革的方案,對落實公立醫院獨立法人地位有一定的設計。不過具體如何操作,目前還沒有明確的說法。

事實上,在國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)的通知中,就明確提出改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制等一系列要求,這些在隨后公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中也有體現。

與此相關,衛生部原計劃2009年在東、中、西部地區,選擇12個左右具備一定條件的地級市,在100所左右公立醫院開展改革試點工作。但是目前這項工作并未展開。

醫保設”OTC企業

隨著醫改一系列行動的進行,作為醫改重要部分的醫保目錄,卻對入選OTC藥品企業設置了門檻。

 據悉,在醫保目錄備注一欄標有“△”的藥品,醫保目錄規定:醫保人員住院使用時由基本醫療保險統籌基金支付、門診使用時限個人賬戶支付。

這意味著如果不是住院,消費者從門診購藥,醫保不給予報銷,只能從個人賬戶上支付,如果個人賬戶資金不夠,也需要個人自掏腰包。而到醫院開藥的有一大部分并不是住院的病人,在無形中限制了OTC產品的銷售。

據本報記者粗略統計,醫保目錄中由于中藥和西藥OTC都幾乎占了一半,所受的影響比較大。

中國非處方藥物協會會長白慧良表示,這對一些想開拓醫院渠道的OTC企業會產生較大影響,門診不能報銷,醫院的銷量就不會有大的突破。不過他表示,對一些品牌企業影響不大,因為這些企業的OTC產品一般不走醫保報銷,多數是走零售連鎖終端。

對此,浙江一醫藥管理層人士表示,對于一些治療慢性病的OTC產品會產生影響,有這樣產品的企業會有比較大的影響。

 盡管上述OTC產品面臨的醫保門檻,存在一定修訂的可能,但上述協會人士表示,OTC產品醫院門診不能報銷的規定存在取消的可能。門診OTC用藥最后也可以納入醫保報銷中。

 實際上,據上述醫藥管理層人士透露,有些地方并不受這個限制,浙江那邊門診也走統籌報銷,上海和廣東有一些目錄產品門診也是可以報銷的。

這一系列在醫改進程中的問題與矛盾,都懸疑待解。

 
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